Cetoacidoza diabetică (CAD)

Cetoacidoza diabetica (CAD) este cea mai frecventă complicaţie acută metabolică în Diabetul zaharat. Pentru definirea ei este obligatorie prezenţa a doi factori: hiperglicemia şi cetoza (creşterea producţiei şi concentraţiei corpilor cetonici în sânge). La aceştia se adaugă de multe ori şi un al treilea: acidoza.

Hiperglicemia este cauzată atât de scăderea utilizării periferice a glucozei, cât şi de creşterea producţiei sale. Ea determină restul perturbărilor metabolice din CAD.

Creşterea concentraţiei corpilor cetonici în sânge cu apariţia lor în urină este rezultatul sintezei din acizi graşi liberi, proveniţi prin lipoliza intensă, secundară deficitului de insulină. Primii doi sunt nevolatili; acetona este volatilă şi conferă halena caracteristică din CAD.

Acidoza este consecinţa creşterii concentraţiei corpilor cetonici. Ea poate lipsi în formele uşoare (cetoză).

CAD se caracterizează şi prin existenţa unor tulburări hidro-electrolitice, care pot fi extrem de severe. Când glicemia depăşeşte “pragul renal” (180 mg%), apare glicozuria, cu atât mai marcată cu cât valorile glicemice sunt mai mari. Prin mecanism osmotic, glicozuria induce poliurie şi, în lipsa aportului hidric corespunzător, deshidratare celulară şi extracelulară, cu hipovolemie. Se explică, astfel, senzaţia de sete intensă a pacienţilor cu CAD, precum şi uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor prezentă în formele severe.

Prin diureză abundentă se pierd şi electroliţi în cantităţi mari. Dintre aceştia, deficitul de potasiu are un rol important: pacienţii cu CAD au întotdeauna un capital potasic scăzut, lucru de care trebuie ţinut cont atunci când se conduce terapia.

Hipovolemia determină hipoperfuzie renală şi insuficienţă renală, care agravează, la rândul său, acidoza.

Factorii favorizanţi sau precipitanţi in  Cetoacidoza diabetica (CAD) sunt: întreruperea tratamentului insulinic în DZ tip 1, infecţiile acute severe, infarctul miocardic acut, pancreatitele acute, stresul chirurgical sau traumatic etc. Alteori, cetoacidoza se instalează la un diabetic încă necunoscut, diagnosticul fiind stabilit cu această ocazie (cetoacidoza inaugurală).

Diagnosticul CAD se bazează pe semnele clinice şi, mai ales, de laborator.

1. Cetoza poate să nu prezinte semne clinice sau acestea sunt reprezentate de poliurie accentuată, polidipsie, astenie, eventual deshidratare uşoară şi halenă de acetonă. Glicemia este cuprinsă, de obicei, între 250 şi 300 mg%, este prezentă glicozuria, pH-ul este ³7,31 şi CO₂ total normal sau moderat scăzut.

2. Precoma diabetică determină întotdeauna simptome şi semne:

a) aspect general modificat, cu facies palid sau, din contră, vultuos, uneori cu extremităţi reci;

b) semne de deshidratare: limbă uscată, prăjită, cu depozite alb-gălbui, tegumente uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendinţă la hipotensiune arterială, oligurie;

c) respiraţie Kussmaul ca semn de acidoză;

d) semne digestive: greţuri, vărsături (prin pareză gastrică), dureri abdominale intense şi chiar apărare musculară (“pseudoabdomen acut”, ce poate duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical şi la laparotomii inutile, mai ales în cetoacidozele inaugurale);

e) semne neurologice: astenie accentuată, scădere a tonusului muscular, reducere până la abolire a reflexelor osteotendinoase, dezorientare şi somnolenţă

3. Coma diabetică cetoacidozică este o stare extrem de gravă, ce pune în pericol viaţa bolnavului în absenţa unui tratament competent. Profunzimea tulburărilor metabolice este atât de mare, încât această comă este considerată o adevărată “furtună metabolică”. De aceea, reprezintă o mare urgenţă medicală, al cărei tratament trebuie să înceapă la locul diagnosticului (domiciliul bolnavului, cabinetul medicului de familie, unitatea de primire a urgenţelor etc.).

Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele din precoma diabetică, dar mult mai intense. Deshidratarea este maximă, dispneea Kussmaul devine impresionantă prin frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor, simptomatologia digestivă este severă. Bolnavul este inert, flasc, cu sau fără pierdere de conştienţă. Trebuie menţionat faptul că termenul de comă, în acest caz, nu are semnificaţia clasică, aceea de pierdere a conştienţei. Aceasta este abolită numai în foarte puţine cazuri (sub 10%).