Adenomul de prostata

Adenomul de prostata – Ce ar trebui sa stiti despre adenomul de prostata daca aveti peste 50 de ani?

Daca ati implinit 50 de ani si aveti probleme cu urinarea, este probabil ca aceste simptome sa se datoreze adenomului de prostata (AP).
Adenomul de prostata este o crestere necanceroasa a prostatei, fiind frecvent diagnosticata la barbatii peste 50 de ani.
De fapt, pe masura ce imbatraniti, probabilitatea sa aveti simptome ale adenomului de prostata creste. Oricum, fiindca simptomele sunt deranjante si va modifica viata dumneavoastra de zi cu zi, trebuie sa consultati medicul. In unele cazuri, adenomul poate genera probleme mai neplacute ajungandu-se la imposibilitatea de a urina (retentie acuta de urina si rau), sau necesitatea efectuarii unei interventii chirurgicale pentru reluarea urinarii.

Prostatita – metode de diagnostic

Metodele de diagnosticare a prostatitei includ: tuseul rectal, examenul secretiei prostatice sau al urinei emise dupa masaj prostatic, examenul spermei, explorarile urodinamice, ecografia transrectala.
Singura forma de prostatita care poate fi diagnosticata doar pe baza examenului clinic (tuseul rectal) este prostatita bacteriana acuta. Simptomele generale ale acesteia sunt febra, frison, stare generala alterata. Modificarile prostatei la tuseul rectal sunt: marire de volum, durere intensa la presiune, formatiune pseudotumorala la nivelul unui lob prostatic, vezicule seminale uneori palpabile, dureroase, secretie importanta exprimata uretral dupa tuseul rectal.
Celelalte forme de prostatita: prostatita bacteriana cronica, prostatita cronica abacteriana/sindrom dureros pelvin cronic inflamator si neinflamator, prostatita inflamatorie asimptomatica, nu pot fi diagnosticate doar pe baza datelor medicale obtinute in urma tuseului rectal. Modificarile prostatei descoperite in urma tuseului rectal sunt comune tuturor formelor de prostatita amintite anterior. Din acest motiv, pentru diagnosticarea diferentiata sunt necesare mai multe investigatii medicale.

In cazul prostatitelor cronice inflamatorii si noninflamatorii, datorita simptomelor comune, elementul esential pentru diagnosticul diferentiat il constituie prezenta leucocitelor in secretia prostatica. Un numar de 10-15 leucocite in campul microscopic evidentiaza o inflamatie la nivelul prostatei.
Examenul spermei certifica existenta unei inflamatii la nivelul tractului genital masculin. Concentratia de germeni patogeni in sperma este relevanta pentru evidentierea unei inflamatii a prostatei.
Un alt element important al procesului de diagnosticare a prostatitelor il reprezinta explorarile urodinamice. Parametri urodinamici aduc informatii suplimentare despre
caracterul inflamator al prostatitei.
Ecografia transrectala permite evidentierea modificarilor prostatei aparute ca urmare a unei infectii acute sau cronice.
In functie de simptomatologie si rezultatele examenului clinic, medicul va hotara care dintre metodele prezentate mai sus sunt suficiente si eficiente pentru o diagnosticare corecta in cazul fiecarui pacient.

Diagnosticul cancerului de prostata

Diagnosticul in “faza utila” a cancerului de prostata (CP) reprezinta o problema foarte importanta pentru specialistii urologi. Cancerele localizate fara nici o determinare extracapsulara sunt descoperite in ultimul timp din ce in ce mai frecvent in serviciile de urologie din tara noastra, prostatectomia radicala intrand incet (poate prea incet) in arsenalul terapeutic cu intentie radicala pentru aceasta redutabila boala.
Diagnosticul in “faza utila” a cancerului de prostata (CP) reprezinta o problema foarte importanta pentru specialistii urologi. Cancerele localizate fara nici o determinare extracapsulara sunt descoperite in ultimul timp din ce in ce mai frecvent in serviciile de urologie din tara noastra, prostatectomia radicala intrand incet (poate prea incet) in arsenalul terapeutic cu intentie radicala pentru aceasta redutabila boala.
Daca analizam performantele recente laparoscopice pentru ablatia prostatei canceroase, apare cu atat mai pregnant si imperios necesar stabilirea unui protocol unitar de investigatie pentru depistarea precoce a CP.

Algoritmul de diagnostic obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului acestei maladii cuprinde:

– tuseul rectal

– determinarea PSA-ului seric

– ecografia transrectala

Diagnosticul de certitudine impune decelarea leziunilor histopatologice de adenocarcinom dupa biopsia prostatica sau citologia aspirativa.

Adenomul de prostata – Tuseul rectal

Majoritatea cancerelor de prostata (75%) se dezvolta din zona periferica a prostatei si pot fi depistate prin tuseu rectal atunci cand volumul nodulului neoplazic este de peste 0.2 ml. Prezenta modificarilor prostatei la tuseul rectal este urmata de confirmarea CP in 15-40% din cazuri, in functie de experienta examinatorului. Efectuarea tuseului rectal ca metoda de screening la barbati asimptomatici a condus la decelarea CP la
0,1-4% din cei examinati.

Adenomul de prostata – Antigenul prostatic specific

Determinarea nivelelor serice ale antigenului prostatic specific (PSA) a revolutionat diagnosticul CP. PSA-ul este o glicoproteina sintetizata aproape exclusiv de catre celulele epiteliale prostatice. Este un marker cu specificitate de organ. Nivelele sale serice pot fi crescute si in hipertrofia benigna de prostata, prostatite sau alte afectiuni prostatice benigne. Rolul PSA in diagnosticul si stadializarea adenocarcinomului de prostata este din ce in ce mai important. Nivelul PSA seric, ca variabila independenta, are o valoare predictiva superioara fata de tuseul rectal sau ecografia transrectala.
Folosirea si altor markeri tumorali (fosfataza acida prostatica) nu ofera date suplimentare PSA-ului.
Valoarea predictiva pozitiva a PSA este de aproximativ 25-35% pentru nivelele intre 4 si 10 ng/ml si de 50-80% pentru valori de peste 10 ng/ml.
Pentru depistarea CP nedetectabil la tuseul rectal se impune biopsia prostatica intotdeauna cand nivelul PSA este de peste 10 ng/ml, dar este recomandata si pentru valori de peste 4 ng/ml (de fapt apartinand zonei gri cuprinsa intre 4 si 10 ng/ml). Desi studii recente au demonstrat ca numarul CP localizate cu valori ale PSA intre 4 si 10 ng/ml este ridicat, totusi majoritatea pacientilor cu valori ale PSA in acest interval au afectiuni benigne. Pe de alta parte, la barbatii cu varsta intre 50 si 66 de ani cu valori ale PSA intre 3 si 4 ng/ml rata de depistare a CP a fost de 13,2%, majoritatea cancerelor fiind considerate clinic semnificative.
O alta problema legata de nivelul PSA pentru care sa fie efectuata punctia prostatica la pacientii fara suspiciune de CP la tuseul rectal o reprezinta neoplaziile prostatice fara semnificatie clinica, a caror evolutie naturala nu va pune in pericol viata pacientilor. Pe de alta parte nu exista inca rezultate ale unor studii pe termen lung care sa evidentieze un nivel optim al PSA pentru decelarea CP nepalpabile dar semnificative clinic.
Au fost descrisi mai multi parametri care sa imbunatateasca specificitatea PSA in depistarea precoce a CP:

PSA density (PSAD) reprezinta concentratia serica a PSA raportata la volumul prostatei. Este un parametru utilizat la pacientii cu PSA in zona „gri“. La pacientii cu PSAD mai mic de 0,15 si tuseu rectal normal se recomanda repetarea periodica a tuseului rectal si determinari seriate ale PSA. La pacientii cu tuseu rectal normal si PSAD mai mare de 0,15 se recomanda biopsia prostatica.

PSA density a zonei tranzitionale (PSAD-T) reprezinta raportul intre PSA si volumul zonei tranzitionale a prostatei determinate prin ecografie transrectala. Studii recente incearca sa stabileasca valoarea sa predictiva.

PSA age related. Prin studiul comparativ intre PSA, varsta si volumul prostatic (vezi Prostata nr.2).

Free PSA (FPSA). Prin determinarea fractiunii libere a PSA si raportarea sa la PSA total se poate creste specificitatea investigatiei in depistarea CP. Astfel, desi pentru valori ale PSA intre 4 si 10 ng/ml probabilitatea de a descoperi adenocarcinom de prostata la punctia prostatica este de circa 25%, prin utilizarea fractiunii free PSA aceasta creste la 56%. Pentru pacientii cu PSA in “zona gri” cu procentul de PSA liber mai mic de 25 se indica efectuarea punctiei prostatice. La cei la care PSA-ul liber este de peste 25% riscul existentei CP este redus (sub 8%), astfel incat punctia prostatica poate fi evitata sau amânata.

PSA velocity (PSAV) reprezinta modificarea nivelului PSA seric in timp. Un PSAV mai mare de 0,75 ng/ml/an permite identificarea corecta a circa 72% din pacientii cu CP.

Timpul de dublare a PSA este un alt parametru de mare importanta pentru urmarirea unui bolnav cu presupus CP.

Toate acestea pot aduce elemente utile in diferentierea CP de leziunile prostatice benigne, mai ales in cazurile cu PSA intre 4 si 10 ng/ml.
Totusi, nu exista un consens asupra valori practice a utilizarii acestor parametri in diagnosticul CP. Recentul ghid diagnostic si terapeutic elaborat de EAU (Guideline EAU, 2001) pune in discutie limitele acestor parametri pentru sensibilitatea si specificitatea depistarii precoce a CP.

Utilizarea pe scara larga a PSA pentru depistarea precoce a CP a determinat introducerea unui nou stadiu clinic: T1c. Acesta defineste tumorile diagnosticate dupa punctie biopsie efectuata datorita nivelului crescut al PSA, cu tuseu rectal si ecografie transrectala normale. Studiile asupra relevantei clinice si corelatiei patologice ale tumorilor din acest stadiu a demonstrat ca intre 11 si 26% dintre ele sunt nesemnificative clinic, dar si ca intre 18 si 49% sunt deja in stadii local avansate.

Adenomul de prostata – Ecografia transrectala

Cancerul de prostata evidentiaza aspecte ecografice diferite. Aspectul descris clasic al zonelor hipoecogene in zona periferica a prostatei nu este caracteristic tuturor cazurilor. Tumorile de dimensiuni reduse pot aparea ca leziuni hipoecogene, in timp ce tumorile voluminoase pot prezenta zone hipoecogene alternand cu arii hiperecogene.
Unele adenocarcinoame sunt izoecogene si pot fi detectate doar prin biopsii multiple sistematice. Intr-un studiu recent, Ellis a constat ca 37,6% din cancere au fost decelate in ariile izoecogene ale prostatei.
Ecografiei transrectale i se pot atribui in principal doua roluri in diagnosticul CP:
• Identificarea leziunilor posibil neoplazice
• Imbunatatirea acuratetii biopsiei prostatice
Ecografia transrectala permite depistarea cu 50% mai multor cazuri cu CP decat examenul clinic. Totusi, aspectul ecografic al CP este variabil si doar un numar mic de CP la care tuseul rectal si PSA sunt normale sunt diagnosticate datorita evaluarii ecografice.
Studiile efectuate privind rolul ecografiei Doppler color nu au demonstrat inca o imbunatatire semnificativa a ratei de diagnostic si de stadializare.

Corelatiile intre tuseul rectal, PSA, ecografia transrectala in cancerul de prostata

Valoarea predictiva pozitiva a diferitelor combinatii ale explorarilor de diagnostic variaza intre 20 si 80%. |n cazul modificarilor doar uneia din explorari rata biopsiilor pozitive este de 6-25%, pentru doua aceasta creste la 18-60%. Daca toate cele 3 explorari indica suspiciunea de cancer, acesta este confirmat la 56-72% din pacienti.

Adenomul de prostata – Biopsia prostatica

Biopsia aspirativa pe ac fin ghidata digital poate asigura stabilirea diagnosticului cu un risc minim de complicatii. Totusi metoda necesita o experienta deosebita pentru interpretarea rezultatelor, fapt care a facut ca metoda sa nu fie unanim acceptata si utilizata.
Biopsia transrectala ecoghidata cu ace de biopsie 18G a devenit modalitatea standard de obtinere a materialului pentru examenul histopatologic. Aceasta se poate efectua fara anestezie. Prin antibioprofilaxie riscul complicatiilor septice este minim.
Biopsia directa a leziunii poate fi utilizata atunci când exista nodul palpabil, iar PSA are un nivel de peste 10 ng/ml. Biopsia sistematica este prima alternativa daca pacientii pot beneficia de tratament curativ, nu exista leziuni decelabile clinic sau nivelul PSA este mai mic de 10 ng/ml. Initial a fost utilizata biopsia in sextant descrisa de Hodge. Ulterior, modalitatea standard de biopsie in sextant a fost inlocuita cu biopsia laterala directa in sextant, permitând studierea zonei postero-laterale a zonei periferice, localizarea cea mai frecventa a adenocarcinomului de prostata in stadiile precoce.
Daca rezultatul primelor biopsii este negativ, se poate repeta biopsia. Rata de depistare pentru a doua biopsie este de circa 20%. |n cazul in care la examenul histopatologic se deceleaza neoplazie intraepiteliala (PIN) de grad inalt, se recomanda rebiopsia.
Trecerea in revista (extrem de succinta) a principalelor mijloace de diagnostic specifice cancerului de prostata subliniaza atât rolul medicului specialist urolog dar, mai ales, a medicului de familie! Tuseul rectal corect efectuat, indicarea analizei PSA pentru orice suspiciune clinica de afectare prostatica dar si cresterea competentei centrelor care au experienta in examinarea ecografica corecta a prostatei reprezinta baza absolut necesara pentru realizarea unui deziderat românesc de mare actualitate: tratamentul chirurgical curativ al cancerului de prostata!

(Autor: Prof. Dr. P. Geavlete)