Incontinenta urinara

Incontinenta este o afectiune în care pierderea involuntara de urina este demonstrata obiectiv si este o problema sociala sau de igiena.O varianta obisnuita, incontinenta de stres, denota pierderea involuntara de urina în timpul efortului fizic (tuse, stranut, sporturi, activitate sexuala). Incontinenta de impuls este o pierdere involuntara de urina asociata cu o dorinta puternica de a urina, iar incontinenta prin supraplin este o pierdere involuntara de urina când cresterea presiunii intravezicale cu supraumplerea sau destinderea vezicii depaseste presiunea uretrala maxima. Pierderea urinii prin canale, altele decât uretra, este rara (ureter ectopic, fistule) dar determina incontinenta totala sau continua.

INCONTINENTA LA FEMEI

Incontinenta urinara de stress (IUS) este secundara unei hipermobilitati uretrale sau, mai putin obisnuit (< 10%), deficientei sfincteriene intrinseci (DSI).Unele femei au un col vezical si o uretra normale anatomic, dar tot au IUS datorita afectarii sfincterului intern (uretra fixata, rigida sau „în teava de pipa“), determinata de o interventie chirurgicala antiincontinenta, de iradiere sau traumatisme pelvine sau de boli neurologice cu denervarea uretrei. Hipermobilitatea uretrala si DSI pot coexista la unii pacienti si pot cauza persistenta (sau recurenta rapida) incontinentei dupa o interventie de suspendare simpla a colului vezical ce remediaza hipermobilitatea dar lasa sfincterul netratat. Incontinenta de impuls poate fi prezenta singura sau în asociere cu IUS (incontinenta mixta). Cauza contractiilor vezicale nesupresibile sau neinhibate este de obicei idiopatica, dar trebuiesc excluse cistita bacteriana, tumorile vezicale, obstructia orificiului de evacuare vezical si vezica neurologica.
Incontinenta prin supraplin se datoreaza fie obstructiei orificiului de evacuare vezical (rara la femei), unei vezici acontractile (neuropatie diabetica, scleroza multipla), relaxarii excesive a musculaturii netede din cauza medicamentelor (anticolinergicele), fie retentiei psihogene.

INCONTINENTA LA BARBATI

La barbati, incontinenta e mai putin obisnuita decât obstructia, dar urgenta si incontinenta de impuls pot aparea ca rezultat al obstructiei orificiului vezical de evacuare (ca în hiperplazia prostatica), care deterioreaza functia muschiului neted detrusor si duce la o instabilitate a detrusorului. Barbatii cu vezica neurologica (neuropatie diabetica, scleroza multipla, boala Parkinson, accidente vasculare cerebrale) pot dezvolta incontinenta de impuls. Trebuiesc excluse alte cauze, precum cistita bacteriana sau tumorile vezicale. IUS la barbati este de obicei rezultat al prostatectomiei radicale pentru cancerul de prostata.

INCONTINENTA LA VÂRSTNICI

Incontinenta urinara tranzitorie este obisnuita la batrâni. O formula mnemotehnica a lui Resnick descrie numeroasele sale cauze, si anume delirul,
infectia, uretrita atrofica, farmacologice, psihologice, excretie urinara excesiva (hiperglicemie, insuficienta cardiaca congestiva), mobilitate restrânsa si efectul defecatiei (DIAPPERS).
Incontinent de impuls este a doua afectiune ca frecventa la acest grup de vârsta si este atribuita pierderii progresive a influentelor modulatoare ale lobilor frontali ai cortexului asupra centrilor mictiunii din trunchiul cerebral.

TRATAMENT

IUS usoara poate fi tratata nechirurgical cu medicamente, suplimente hormonale sau tehnici de biofeedback. Sunt în curs de investigare modalitati precum dopuri uretrale si proteze pentru peretele vaginal anterior.
Incontinenta de stres moderata spre severa raspunde la proceduri chirurgicale axate pe sustinerea peretelui vaginal anterior (operatii vaginale, laparoscopice sau abdominale) sau pe cresterea închiderii uretrale când incontinenta de stres e secundara deficientei sfincterului intern (injectarea
periuretrala de teflon sau colagen sau insertia unui sfincter uretral artificial).
Incontinentei de impuls raspunde la tratamentul cauzei sale, de exemplu îndepartarea obstructiei orificiului de evacuare. Când ea se datoreaza unor cauze neurologice sau idiopatice, agentii anticolinergici sunt partial eficienti, desi efectele secundare ca uscaciunea gurii, vederea încetosata sau constipatia le pot limita utilitatea. Restrictia consumului de lichide (care trebuie recomandata numai cu mari precautii) si reeducarea vezicala prin biofeedback pot fi de ajutor. In absenta unei boli neurologice, sunt rareori necesare interventii mai agresive cum ar fi marirea vezicii sau deviatiile urinare.

EVALUAREA

Evaluarea incontinentei urinare la femei ar trebui sa includa: evaluarea istoricului si a calitatii vietii, un jurnal al mictiunilor, examenul fizic care sa includa un examen pelvin, analize si culturi urinare si masurarea volumului rezidual postmictional. Severitatea incontinentei este data de inregistrarea numarului si tipului de tampoane folosite pe zi sau noaptea si a modului în care incontinenta afecteaza activitatile zilnice (chestionarul pentru impactul incontinentei).Trebuiesc obtinute informatii despre cantitatea si tipul de lichide consumate, istoricul sexual (statusul hormonal, nasterile, bolile venerice), functia gastrointestinala (incontinentå fecala, constipatie) si istoricul urologic (udarea patului, interventii chirurgicale). Examenul fizic trebuie sa puna un accent special pe examinarea abdominala, genitala, pelvina (prolapsuri asociate) si neurologics. IUS trebuie
demonstrata punând pacientul sa tuseasca, sa se încordeze sau sa stea în picioare sau ghemuit. ïn timp ce scurgerile din timpul unui acces de tuse confirma IUS, scurgerile dupa tuse se datoreaza instabilitatii vezicale (instabilitate indusa de stress). IUS în absenta hipermobilitatii uretrale ridica suspiciunea unui defect sfincterian. Sunt necesare teste mai complexe pentru a determina daca anatomia uretrei este normala (evaluarea
mobilitatii uretrale, vizualizarea laterala a uretrei în cistouretrografia mictionala, cistoscopie), daca functia uretrala este normala cu închiderea adecvata (punctul de presiune al scurgerii, profilometria uretrala, studii videourodinamice) sau daca functia vezicii este normala (volumul vezical bazat pe un jurnal tinut acasa, cistometrograma de umplere).

(Tratat Harrison – Principiile medicinei interne editia a XIV-a, Editura TEORA)