Glaucomul cu unghi deschis este o afecţiune caracterizată prin alterări caracteristice ale papilei nervului optic şi ale câmpului vizual ce apar bilateral, la ochi care prezintă gonioscopic unghi camerular deschis (mai mare de 15 grade).
Modificările papilo-perimetrice sunt determinate de regulă de creşterea tensiunii intraoculare peste valorile fiziologice, ceea ce are drept urmare modificări circulatorii la nivelul capului nervului optic, dar şi ca urmare a efectului direct al presiunii oculare crescute pe fibrele optice.
Epidemiologie
Glaucomul cu unghi deschis este o afecţiune care atinge aproximativ 1-2% din populaţia adultă (peste 40 de ani), având o prevalenţă în populaţie de aproximativ 0,93%.
Etiopatogenie
Glaucomul cu unghi deschis este determinat de creşterea rezistenţei la scurgere a umorii apoase la nivelul trabeculului cribriform ; se pare că această
modificare este condiţionată genetic, prin scăderea cu vârsta a numărului de celule endoteliale de la nivelul trabeculului, celule implicate în eliminarea umorii apoase. De asemenea apare o micşorare a spaţiilor intertrabeculare şi o modificare a matricei extracelulare la nivelul trabeculului cribriform. Datorită acestor modificări este diminuată eliminarea umorii apoase, ducând implicit la creşterea tensiunii intraoculare
Simptomatologie clinică
Simptomatologia diferă în funcţie de stadiul bolii ; în esenţă afecţiunea este caracterizată de triada simptomatică :
– creşterea tensiunii intraoculare ;
– excavaţie papilare;
– modificări perimetrice
Stadiul I – glaucom incipient sau glaucom tonometric
In acest stadiu afecţiunea prezintă o singură manifestare obiectivă – creşterea intermitentă a tensiunii oculare, peste valorile fiziologice ale acesteia.
Din punct de vedere subiectiv, bolnavul nu are nici o acuză, sau uneori, prezintă lăcrimare, senzaţie de presiune oculară sau tulburări de acomodaţie.
Din aceste motive diagnosticarea în stadiu precoce a glaucomului impune măsuri de depistare activă, respectiv, determinarea profilactică a tensiunii intraoculare şi examinarea fundului de ochi (examenul papilei optice) la toţi pacienţii care se prezintă la control oftalmologic, indiferent pentru ce cauză.
Stadiul II – Glaucomul în perioadă de stare
In perioada de stare glaucomul evoluează cu triada simptomatică :
– creşterea tensiunii intraoculare ;
– modificări ale papilei nervului optic ;
– modificări caracteristice ale câmpului vizual.
Si în această fază acuitatea vizuală este normală.
Tensiunea oculară
Este mai mare de 22 mm Hg, aproape tot timpul, determinarea acesteia putând să pună diagnosticul.
Modificările papilei
Constau în apariţia excavaţiei papilare glaucomatoase, prin mărirea excavaţiei fiziologice papilare în suprafaţă şi în profunzime.
Modificările câmpului vizual
Constau în apariţia scotoamelor în câmpul vizual central şi în apariţia amputărilor sectoriale periferice
Stadiul III – Glaucomul în stadiul terminal
Apare după o evoluţie de 10-15 ani a afecţiunii , fără ca aceasta să fie cunoscută sau tratată. Glaucomul netratat duce la cecitate definitivă.
In acest stadiu apare accentuarea simptomatologiei preexistente :
– tensiunea oculară prezintă valori mari, peste 50-60 mm Hg ;
– câmpul vizual se strâmtorează concentric, ajungând să rămână o insulă centrală sau temporală, înainte să dispară definitiv ;
– papila nervului optic prezintă excavaţie totală, care interesează toată suprafaţa papilară, cu raport C/D = 0.9-1 (Fig.14.9) ; de asemenea papila este decolorată, prezentând atrofie optică.
– acuitatea vizuală scade brusc, ireversibil, ducând la cecitate
Ochiul care prezintă glaucom în stadiu terminal, prezintă modificări degenerative la nivelul tuturor structurilor oculare :
conjunctiva este subţiată şi atrofică ; vasele conjunctivale sunt dilatate, sinuoase, desenând anse anastomotice în vecinătatea limbului, sub formă de «cap de meduză », relevând jenă circulatorie în reţeaua venoasă ciliară anterioară.
sclerotica este subţiată ;
corneea prezintă edem bulos al straturilor anterioare;
irisul este atrofic, cu cripte dispărute;
pupila este ovalară, în midriază medie areflexivă;
în timp cristalinul se opacifiază.
La palpare ochiul este dur ca piatra, iar în timp devine dureros, făcând pacientul să solicite enucleaţia, deoarece în această fază, afecţiunea este depăşită din punct de vedere medical sau chirurgical
Prognosticul
Glaucomul cu unghi deschis nu se vindecă niciodată, dar un tratament bine condus duce la normalizarea tonusului ocular şi la prevenirea pariţiei deficitelor funcţionale. Pacienţii care sunt diagnosticaţi cu glaucom cu unghi deschis sunt dispensarizaţi, făcându-se controale periodice (la 3 luni) ale tensiunii oculare, ale câmpului vizual şi ale modificărilor papilare. Pentru a preveni cecitatea prin glaucom, tratamentul şi dispensarizarea glaucomului sunt gratuite.
Tratamentul
Tratamentul glaucomului cu unghi deschis este medical şi urmăreşte scăderea tensiunii oculare şi pe cât posibil creşterea facilităţii la scurgere a umorii apoase.
Tratamentul medical
Colirurile miotice
Din colirurile miotice, cel mai utilizat este pilocarpina 2%, cu acţiune parasimpaticomimetică ; aceasta are o acţiune de degajare a unghiului camerular prin contracţia fibrelor longitudinale ale muşchiului ciliar, ceea ce are ca efect o ameliorare a scurgerii umorii apoase. Pilocarpina are durată scurtă de acţiune (aproximativ 6 ore), ceea ce impune administrarea frecventă la 4 ore a colirului ocular. Seara la culcare se utilizează unguent cu pilocarpină cu durată mai lungă de acţiune.
Medicatia beta-blocantă
Colirurile beta-blocante (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%) au rolul de a diminua secreţia de umoare apoasă la nivelul proceselor ciliare. Aceste coliruri au durată mai lungă de acţiune, putându-se administra la 12 sau 24 de ore.
Inhibitorii de anhidrază carbonică
Acţionează prin inhibiţia anhidrazei carbonice de la nivelul epiteliului proceselor ciliare. Administrată pe cale generală, acetazolamida determină o bună scădere a secreţiei de UA, dar în timp produce dezechilibre hidroelectrolitice; pe cale locală acetazolamida (Trusopt) dă rezultate foarte bune, fără reacţii adverse.
Agenţii osmotici
Agenţii osmotici (uree, manitol, glicerol) se administrează numai preoperator pentru scăderea tensiunii oculare.
Colirurile antiglaucomatoase se pot asocia, după o schemă tatonată pentru fiecare pacient.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se face numai în situaţiile în care toate posibilităţile terapeutice medicale sunt epuizate, şi tensiunea oculară nu mai poate fi normalizată. Intervenţiile care se utilizează în glaucomul cu unghi deschis se numesc fistulizante, prin care se realizează o cale de comunicare pentru umoarea apoasă între camera anterioară şi spaţiul subconjunctival – trabeculectomia, trepanotrabeculectomia In stadii avansate de boală se încearcă reducerea secreţiei de umoare apoasă prin reducerea vascularizaţiei corpului ciliar ; se practică diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare, sau diatermocoagularea sau criocoagularea corpului ciliar. In unele cazuri, durerile oculare foarte intense determină enucleaţia globului ocular.v
(Oftalmologie practică)
