Stadilizarea TNM a cancerului mamar – Generalitati

Stadilizarea TNM a cancerului mamar include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari şi a prezenţei metastazelor. Pentru tumora primară, diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) şi aspectul inflamator al sânului sunt importante.

Evaluarea include o anamneză completă, insistând pe aspectele legate de tumora primară, evoluţia acesteia şi statusul menopauzal. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de performanţă, evaluarea hematologică şi biochimică (hemoleucograma completă, teste funcţionale hepatice şi renale, fosfataza alcalină, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor tumorali CA15-3, ACE nu este utilă în diagnosticul tumorilor mamare. În funcţie de rezultatele acestora şi de simptomatologie, dar şi în cazul pacientelor cu risc înalt (N2 anatomo-patologic, cu 4 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridică suspiciunea prezenţei metastazelor), se pot indica şi alte explorări paraclinice: radiografie sau tomografie toracică, ecografie sau tomografie abdominală, scintigrafie osoasă, tomografie sau RMN la nivelul SNC.

Există două modalităţi de stadializare. Prima este stadializarea clinică, care se bazează pe rezultatul examinării clinice şi pe informaţiile obţinute în urma investigaţiilor imagistice. A doua este stadializarea patologică (desemnată prin prefixul “p”), care se bazează pe informaţiile obţinute în urma intervenţiei chirurgicale şi a examinării patologice a piesei operatorii (tumoră şi limfoganglioni). Aceste două modalităţi de stadializare nu sunt perfect superpozabile.

Tumora primară (T):

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – nu există dovezi care să indice prezenţa unei tumori primare
Tis – carcinom in situ (DCIS, LCIS, boală Paget cu afectare strict mamelonară)
T1 – tumoră cu diametrul maxim </= 2 cm
T1mic: Fi < 1 mm
T1a:   Fi = 1 – 5 mm
T1b:   Fi = 5 – 10 mm
T1c:   Fi = 10 – 20 mm
T2 – tumoră cu diametrul maxim > 2 cm şi </= 5cm
T3 – tumoră cu diametrul maxim > 5 cm
T4 – tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau tegument (nu contează dimensiunile)
T4a: Extensie la peretele toracic (fără invazia muşchilor pectorali)
T4b: Edem/ulceraţie cutanată, sau noduli de permeaţie pe tegumentul mamar ipsilateral
T4c: T4a + T4b
T4d: Carcinom inflamator

Ganglionii limfatici (N):

Nx – invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată
N0 – nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici
N1 – ganglionii axilari sunt invadaţi şi îşi păstrează mobilitatea
N2
N2a: ganglionii axilari sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau de alte structuri
N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi
N3
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Ganglionii limfatici (pN):

pNx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
pN0 – fără invazie evidenţiată histologic a ganglionilor axilari (şi fără a se fi determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale având diametrul maxim < 0,2 mm; ITC sunt detectate prin metode imunohistochimice sau moleculare) şi se pot nota cu (i+) – respectiv pN0(i+) sau pN0(i-).
pN1
pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 – 2 mm)
pN1a invazia a 1 – 3 ganglioni axilari
pN1b microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectată prin SLND
pN1c microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectată prin SLND şi invazia a 1 – 3 ganglioni axilari
pN2
pN2a: invazia a 4 – 9 ganglioni axilari (cel puţin un focar tumoral > 2 mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fără invazia ganglionilor axilari
pN3
pN3a:
invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puţin un focar tumoral > 2 mm) sau
invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b:
invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi şi invazia a cel puţin 1 ganglion axilar
invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi depistată prin SLND şi invazia a cel puţin 4 ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Metastazele (M):

Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
M0 – nu există metastaze la distanţă
M1 – există metastaze la distanţă

Gradul histopatologic (G) – se acordă un scor de la 1 (favorabil) la 3 (nefavorabil) pentru numărul de tubuli, pleomorfismul nuclear şi numărul de mitoze; cele trei scoruri se adună şi se obţine scorul final:

scor 3 – 5 – gradul 1 (celule tumorale bine diferenţiate)
scor 6 – 7 – gradul 2 (celule tumorale moderat diferenţiate)
scor 8 – 9 – gradul 3 (celule tumorale slab diferenţiate)

Stadilizarea TNM a cancerului mamar [de reţinut că stadiul stabilit iniţial se poate schimba dacă în primele 4 luni după operaţie investigaţiile imagistice decelează metastaze (în absenţa semnelor de progresie a bolii), cu condiţia să nu se fi efectuat CHT neoadjuvantă]:

Stadiul 0    Tis   N0   M0
Stadiul I    T1    N0   M0
Stadiul IIA  T0-1  N1   M0 / T2 N0 M0
Stadiul IIB  T2    N1   M0 / T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0-3  N2   M0 / T3 N1 M0
Stadiul IIIB T4    N0-2 M0
Stadiul IIIC T0-4  N3   M0
Stadiul IV   T0-4  N0-3 M1

De asemenea, patologul va evalua marginile de rezecţie notând rezultatul:

– R0 – margini negative
– R1 – margini pozitive microscopic
– R2 – margini pozitive macroscopic

Dacă stadializarea patologică se realizează după efectuarea tratamentului neoadjuvant, trebuie folosit prefixul “y” (ex. ypT2N1).

Examinarea IHC va preciza statusul receptorilor hormonali (ER şi PgR) şi statusul HER2:

Tumorile mamare sunt caracterizate din punct de vedere al răspunsului la tratamentul hormonal în funcţie de receptorii de estrogeni şi progesteron ca:

1. Înalt responsive: ER+ >/= 10% şi PgR +/-
2. Non-responsive: ER- şi PgR-
3. Cu răspuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgR-

În funcţie de HER2 rezultatul poate fi:

1. IHC 0,1+ -> HER2 negativ
2. IHC 2+ -> HER2 incert -> FISH sau CISH
3. IHC 3+ -> HER2 pozitiv

Dacă la evaluarea imunohistochimică rezultatul determinării HER2 este ambiguu (de tip “++”), se determină statusul HER prin metoda FISH sau CISH:

1. FISH sau CISH+ -> HER2 pozitiv
2. FISH sau CISH- -> HER2 negativ
3. FISH sau CISH incert -> retestare