Angina pectorala

Angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ische­mice, caracterizata prin crize dureroase paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort sau la emotii, dureaza cateva minute si dispar la incetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (nitroglicerina, nitrit de amil).

Cauze:

Principala cauza (90 – 95%) este ateroscleroza coronariana, care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroza si fibroza miocardica difuza. Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul etc. reprezinta cauze mult mai rare.

Fiziopatologie:

Angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute, datorita dezechilibrului brusc, aparut la efort, intre nevoile miocardului (mai ales in O,) si posibilitatile arterelor coronare. In mod normal, circulatia coronariana se adapteaza necesitatilor miocardului, putand creste la efort de 8 – 10 ori. Angina pectorala apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor stenozate.

Conditiile declansatoare – efort, emotii etc. – impun miocardului un efort supli­mentar, deci necesitati suplimentare de O2, dar circulatia coronariana cu leziuni de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. Apar astfel o ischemie miocardica acuta, o insuficienta coronariana acuta, cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactic, piru vie etc.) care excita terminatiile nervoase locale si produc impulsul dureros (criza de angina).

Simptome: 

Simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv, “ca o gheara, arsura sau sufocare”; si este insotita uneori de anxietate (sentiment de teama, teama de moarte iminenta), este variabila – de la jena sau disconfort la dureri atroce. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inferioara si de regiunea precordiala, pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. Iradiaza in umarul si membrul toracic stang, de-a lungul marginii interne, pana la ultimele doua degete, uneori catre mana dreapta sau bilateral, spre gat, mandibule, arcada dentara, omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile in regiunea cervicala anterioara si mandibula sau in ambele membre superioare, iar frecventa crizelor este variabila. Durerea apare in anumite conditii: abuz de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei la mers, emotii, mese copioase, frig sau vant etc. Cedeaza prompt la repaus si la administrarea de Nitroglicerina.

Criza dureroasa este insotita uneori de palpitatii, transpiratii, paloare, lipotimie, lipsa de aer, eructatii.

Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. Alteori apar semnele bolii de ba­za: ateroscleroza (sufluri, insuficienta cardiaca, aritmii, artere rigide). Electrocar­diograma precizeaza diagnosticul. Coronarografia este o alta metoda de diagnostic.

Forme clinice:

a) Angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fara un factor declansator, se datoreaza unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricari coronaro-digestive, stari psiho-nevrotice sau anunta un infarct;

b) Angorul de decubit, insoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului stang si apare tot in conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rece, tahicardii, hipertiroidism etc);

c) Angorul intricat, cu modalitati atipice de declansare, iradiere, durata, aspect al durerii, se datoreaza interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara, ulcer, hernie hiatala, spondiloza, periartrita scapulohumerala);

Se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de rau anginoasa – prima criza de angor corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboza si
trebuie tratata cu 7 -10 zile repaus, analgetice, coronarodilatatoare si anticoagulante. Accentuarea duratei si frecventei angorului anunta, de obicei, un infarct miocardic.

Evolutia este obisnuit progresiva.

Durata medie a supravietuirii este de 4 – 5 ani, sfarsitul producandu-se fie prin moarte subita, fie prin infarct miocardic, tulburari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca.

Diagnostic

Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retrosternala, instalata la efort sau emotii si care dispare in repaus sau la administrarea de nitriti.

Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva, in care bolna-vul isi delimiteaza precis durerile, mai ales la varful inimii. Acestea dureaza ore si zile, nu au legatura cu efortul, nu cedeaza la nitriti, dar se atenueaza dupa sedative sau tranchi-lizante. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar, dar aici durerile dureaza mai mult. Examenul clinic, de laborator si electrocardiograma permit precizarea.

Tratament

Tratamentul anginei pectorale incepe cu stabilirea cauzelor si a factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. Deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronariene, Tratamentul va viza regimul si Tratamentul aterosclerozei. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aortica, de cardiomiopatii sau de hipertensiunea arteriala. In acest caz Tratamentul sau se suprapune Tratamentului acestor boli. Dupa caz se trateaza anemia, hipoxemia, hipertiroidia, insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala si unele aritmii cu ritm rapid. Trebuie combatut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hipertiroidismul, stressurile, cu alte cuvinte toti factorii de risc.
Efortul nu trebuie inlaturat total. Se recomanda efort dozat, in primul rand mer­sul. Cand este cazul, repaus dupa mesele principale. Repausul la pat are indicatii speciale: crize frecvente, de durata, intense si rezistente la nitroglicerina, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza.

Regim

Regimul va fi echilibrat la normoponderali, hipocaloric la obezi. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta in repaus 60 – 90 minute. in general regimul va fi cel recomandat in ateroscleroza, obezitate, hiperlipoproteine-mii. Deci dieta hipocolesterolemi-anta si hipolipemianta, cu evitarea in special a grasimilor bogate in acizi grasi sa­turati.

Se va combate aerocolia, aerogastria si constipatia, prin supozitoare cu gliceri­na, administrare de ulei de parafina etc.

Se vor utiliza sedative si tranchilizante (fenobarbital sau ciclobarbital, Napoton , Bromosedimn Bromoval, Extraveral etc), ori de cate ori este nevoie.

Tratamentul crizei de angina pectorala

Incepe cu intreruperea efortului sau cauzei de­clansatoare si administrare de nitroglicerina  sublingual. . Daca durerea nu cedeaza in 20 – 30 de minute, se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronarian sever. Nitritul de amil (fiola inhalata), actioneaza mai rapid (10 – 15″). Prevenirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort, emotii, mese copioase, tutun) si admonostrare de medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favorizare a circulatiei coronariene: Intensain, Persantin , Agozol (prenilamina) , nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong ), Oxiflavil substante betablocante adrenergice (propranolol – Inderal – Eraldin-practolol), cu respectarea contraindicatiilor (bronhospasm, insuficienta cardiaca severa, blocuri A-V, hi-potensiune).

Tratamentul anticoagulant este controversat, iar cel chirurgical – de exceptie.

Tratamentul bolii de fond – ateroscleroza – presupune corectarea facto­rilor de risc, reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si administrarea de clofibrat (Atromid-S)