Artrita reumatoida (AR) este o boala cronica multisistemica de cauza necunoscuta. Desi exista o varietate de manifestari sistemice, trasatura caracteristica a AR este sinovita inflamatorie persistenta, afectând de obicei articulatiile periferice într-o distributie simetrica.
1. Artrita reumatoida – manifestari clinice
În mod caracteristic AR este o poliartrita cronica. La aproximativ doua treimi dintre bolnavi, ea începe insidios cu oboseala, anorexie, slabiciune generalizata si simptome vagi musculoscheletice pâna la aparitia
evidenta a sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru saptamâni sau luni si întârzie diagnosticul. Simptomele specifice apar de obicei gradat, când mai multe articulatii, mai ales cele ale mâinilor, pumnului, genunchiului si piciorului sunt afectate într-o modalitate simetrica. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai acut cu o dezvoltare rapidå a poliartritei, deseori însotita de semne generale care includ febra, limfadenopatia si splenomegalia. La aproximativ o treime dintre bolnavi simptomele pot fi initial limitate la una sau câteva ariculatii. Desi tiparul implicarii articulare poate ramâne asimetric la putini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic.
2. Semne si simptome
Durerea, tumefierea si sensibilitatea la atingere pot fi slab localizate la
început la articulatii. Durerea în articulatiile afectate, agravata de miscare, este cea mai comuna manifestare a AR stabilite. Ea corespunde ca tipar implicarii articulare dar nu se coreleaza întotdeuna cu gradul inflamatiei aparente. Redoarea generalizata este frecventa si este de obicei mai mare dupå o perioada de inactivitate. Redoarea matinala de peste peste o ora este aproape un caracter invariabil al artritei inflamatorii si poate servi la deosebirea de alte afectari articulare neinflamatorii.
Majoritatea bolnavilor vor manifesta simptome generale ca slabiciune, fatigabilitate usoara, anorexie si pierdere ponderala. Desi febra spre 40°C apare ocazional cresterea de temperatura peste 38°C este neobisnuita si sugereaza prezenta unei probleme intercurente cum este infectia.
Clinic, inflamatia sinovialei provoaca tumefiere, sensibilitate si limitarea miscarii. Caldura este de obicei prezenta la examinare, în special la articulatiile mari ca genunchiul, dar eritemul este rar. Durerea se naste predominant din capsula, care este aprovizionatå abundent cu fibre ale durerii si este în special sensibila la întindere sau distensie. Tumefierea articulara este urmarea acumularii de lichid sinovial, hipertrofiei
sinovialei si îngrosarii capsului articulare. La început miscarea este limitata de durere. Articulatia inflamata este de obicet tinuta în flexie ca sa msreasca volumul articular si sa diminue distensia capsulei. Mai târziu anchiloza fibroasa sau osoasa sau contractura tesuturilor moi conduce la deformari fixe.
Desi inflamatia poate afecta orice articulatie diartrodiala,AR provoaca cel mai frecvent artrite simetrice cu implicari caracteristice ale unor articulatii specifice ca articulatiile interfalangiene proximale si metacarpofalangiene. Articulatiile interfalangiene distale sunt rareori implicate. Sinovita articulatiilor pumnului este un caracter aproape constant al Artritei reumatoide si poate duce la limitarea miscarii, deformare si compresia nervului median (sindrom de tunel carpian). Sinovita articulatiei cotului deseori conduce la contracturi în flexie care se pot dezvolta timpuriu în cadrul bolii. Articulatia genunchiului este afectata în mod obisnuit cu hipertrofie sinoviala, exudat cronic si laxitate ligamentara frecventa.
Artrita antepiciorului, gleznelor si articulatiilor subtalare pot produce durere severa la mers ca si un numar de deformari. Implicarea axiala este limitata de obicei la coloana cervicala superioara. Implicarea coloanei
lombare nu se observa si durerea lombara nu poate fi atribuita
inflamatiei reumatoide.
Odata cu persistenta inflamatiei, apare o varietate de deformari caracteristice. Acesea pot fi atribuite unui numar de evenimente patologice care includ laxitatea structurilor tisulare moi de sustinere; distructia sau slabirea ligamentelor, tendoanelor si capsulei articulare; distructia cartilajului; dezechilibru muscular; si forte fizice necontracarate asociate cu folosirea articulatiilor afectate.
Deformarile caracteristice ale mâinii includ
(1) deviatia radiala a pumnului cu deviere ulnara a degetelor deseori cu subluxatii palmare ale falangelor proximale (deformari în „Z“),
(2) hiperextensia articulatiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a articulatiilor interfalangiene distale (deformare în gât de lebada),
(3) deformare în flexie a articulatiilor interfalangiene proximale si extensia articulatiilor interfalangiene distale (deformare în butoiera)
(4) hiperextensia primei articulatii interfelangiene si flexia primei rticulatii metacarpofalangiene cu pierderea consecutiva a mobilitatii policelui si a ciupitului.
Deformari tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluzând eversia calcâiului (articulatie subtalara), subluxatie plantara a capetelor metatarsiene, largirea labei anterioare, halux valgus si deviere laterala si subluxatie dorsala a degetelor piciorului.
3. Manifestari extraarticulare
Artrita reumatoida este o boala sistemica cu o varietate de manifestari extraarticulare. Desi acestea apar frecvent, nu toate au o semnificatie clinica
Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de Artrita reumatoida . Ei sunt gasiti de obicei pe structurile periarticulare, suprafetele de extensie, sau alte suprafete supuse presiunii mecanice, dar ei se pot dezvolta si în alte locuri inclusiv în pleura si meninge. Nodulii variaza în dimensiune si consistenta si rareori sunt simptomatici, dar uneori se rup posttraumatic si se infecteaza.
Vasculita reumatoida care poate afecta aproape orice organ, este vazuta la bolnavii cu artrita reumatoida severa si cu titru mare de factor reumatoid seric. În forma ei cea mai agresiva, vasculita reumatoida poate provoca polineuropatie si mononevrita multiplex, ulceratii cutanate si necroza dermica, gangrena a degetelor si infarcte viscerale. Desi aceasta vasculita diseminata este foarte rara, formele limitate nu sunt neobisnuite, în special la bolnavi albi cu titruri înalte de factor reumatoid.
Vasculita cutanata de obicei se prezintaca buchete de pete maronii în patul unghial, repliul unghial si pulpa degetelor. Se pot dezvolta de asemenea ulcere ischemice mai mari, în special la extremitatile inferioare. A fost relatat infarct de miocard secundar vasculitei reumatoide, ca si interesari vasculitice ale pulmonilor, intestinului, ficatului, pancreasului, ganglionilor limfatici si testiculelor. Vasculita renala este rara.
Manifestarile pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la barbat, includ boala pleurala, fibroza interstitiala, nodulii pleuropulmonari, pneumonii si arterita. Pleurita este evidentiata în mod obisnuit la necropsie dar boala asimptomatica în timpul vietii este rara.
Manifestarile neurologice pot de asemenea fi produse prin subluxatii atlantoaxiale sau ale coloanei vertebrale medii. Compresiunea nervoasa secundarå sinovitei proliferative sau deformarilor articulare pot produce neuropatii ale nervilor median, ulnar, radial (ramura interosoasa), sau tibial anterior.
Procesul reumatoid afecteaza ochiul la mai putin de 1% dintre bolnavi. Bolnavii afectati au de obicei o boala de lunga durata si noduli.
Histologic, leziunea este similara nodulului reumatoid si poate duce la subtierea si perforarea globului (scleromalacia perforans). 15-20% dintre persoanele cu AR pot dezvolta sindromul Sjögren însotit de keratoconjunctivitis sicca.
Sindromul Felty consista din artrita reumatoida cronica, splenomegalie, neutropenie çi uneori anemie si trombocitopenie. Este mai frecvent la indivizi cu suferinta îndelungata. Acesti bolnavi au titruri ridicate de factor reumatoid, noduli subcutanati si alte manifestari ale bolii reumatice sistemice.
Bolnavii cu sindromul Felty au o frecventa crescuta de infectii de obicei asociate cu neutropenia. Cresterea susceptibilitatii la infectii este în relatie cu functia deficitara a leucocitelor polimorfonucleare si cu scaderea numarului de celule.
Osteoporoza secundara suferintei reumatoide este comuna si poate fi agravata de terapia glucocorticoida. Tratamentul cu glucocorticoizi poate induce o pierdere semnificativa de masa osoasa, în special la începutul terapiei, chiar când sunt folosite doze mici.
4. Diagnostic
Intervalul mediu de la debutul bolii pâna la punerea diagnosticului este de 9 luni. Acesta este deseori în legatura cu natura nespecifica a simptomelor initiale. Diagnosticul de AR este cu usurinta pus la persoane cu boala tipica stabilitå. La majoritatea bolnavilor, boala îsi exprima elementele clinice caracteristice în 1-2 ani de la debut. Tabloul clinic cu poliartrita inflamatorie, simetrica, bilateralå implicând articulatiile mici si mari la membrele superioare si inferioare cu protejarea scheletului axial exceptând coloana cervicala sugereaza diagnosticul.
5. Artrita reumatoida – Tratament
Tratamentul bolnavilor cu artrita reumatoida implica o abordare interdisciplinara,cu încercarea de rezolvare a diverselor probleme cu care acesti bolnavi se confrunta, cu interactiuni functionale sau psihosociale. O varietate de modalitati fizioterapice poate fi folositoare pentru reducerea simptomelor de artrita reumatoida.
Repausul amelioreaza simptomele si poate fi o componenta importanta a programului terapeutic global. În plus, atelele puse pentru a reduce miçcårile nedorite ale articulatiilor inflamate pot fi folositoare. Exercitiul facut pentru mentinerea fortei musculare si a mobilitatii articulare fara exacerbarea inflamatiei articulare este de asemenea un aspect important
al regimului terapeutic.
Tratamentul medicamentos implica patru abordari generale.
Prima este folosirea aspirinei si a altor medicamente antiinflamatori
nesteroidiene (AINS) si a analgezicelor simple pentru a controla semnele si simptomele procesului inflamator local.
A doua linie terapeuticå implicå folosirea orala a glucococrticoizilor în doze mici.
A treia linie de agenti include o varietate de agenti care au fost clasificati ca medicamente antireumatice cu actiune lenta sau care modifica boala.
Alti agenti sunt medicamentele imunosupresive si citotoxice care s-a aratat ca amelioreaza procesul patologic la unii bolnavi.
A patra abordare implicå folosirea intraarticulara a glucocorticoizilor care poate asigura o uçurare pasagera când terapia sistemica medicamentoasa a esuat în rezolvarea inflamatiei.
(Tratat Harrison – Principiile medicinei interne editia a XIV-a, Editura TEORA)
