Diareea

Diareea

Diareea se defineste formal ca o crestere a greutatii zilnice a scaunului peste 200 g. Tipic, pacientul poate descrie si o crestere anormala a fluiditatii si frecventei scaunelor.

Frecventa normala a scaunelor variaza de la 3 /saptamâna pâna la trei pe zi. Factorii care influenteaza greutatea scaunelor, consistenta si frecventa, includ: continutul în fibre al alimentatiei, sexul (greutatea medie zilnica a scaunului la femei este mai mica decât la barbati), medicamentele ingerate
si posibil exercitiile si stresul.

Diareea trebuie deosebita de pseudodiaree sau hiperdefecatie, care este o crestere a frecventei defecatiei fara o crestere a greutatii scaunelor peste normal, asa cum apare la pacientii cu sindrom de colon iritabil, proctita sau hipertiroidism. Diareea trebuie de asemenea diferentiata de  incontinenta fecala, care este eliberarea involuntara a continutului rectal. Incontinenta este mai frecventa când scaunul este lichid decât când este solid si reflecta functionarea anormala a musculaturii anorectale sau pelvice. Diareea este considerata acuta când dureaza pâna la 7-14 zile si cronica atunci când dureaza peste 2-3 saptamâni.

DIAREEA ACUTA

Cele mai frecvente cauze de diaree acuta sunt agentii infectiosi. Diareea acuta poate fi provocata si de medicamente sau toxine ingerate, administrare
de chimioterapice, reluarea alimentatiei enterale dupa un post prelungit, dupa blocarea fecalelor (diaree de revarsare) sau în situatii particulare, ca de exemplu, cursa de maraton. În plus, diareea acuta poate reprezenta debutul unei boli diareice cronice.

Diareea infectioasa – Cele mai multe diarei infectioase sunt dobândite prin transmiterea fecal-orala prin intermediul apei sau alimentelor contaminate cu deseuri umane ca urmare a unor sisteme de canalizare inadecvate sau prin fecale de animale salbatice sau domestice în apa inadecvat filtrata. Carnea de vita, porc sau pasare poate fi sursa de infectie (în special cu Escherichia coli) când este preparata inadecvat.

Caracteristici clinice

Pacientii cu diaree acuta infectioasa se prezinta de obicei cu greata, varsaturi, dureri abdominale, febra si diaree, care poate fi apoasa, malabsorbtiva sau cu sânge, în functie de agentul patogen specific. Pacientii ce au ingerat toxine sau cei cu infectie toxigena au de obicei greata si varsaturi ca simptome principale, dar rareori febra înalta. Durerea abdominala este usoara, difuza si colicativa si provine din volumele mari de lichid secretat
care stimuleaza peristaltica si provoaca diaree apoasa. Varsaturile ce încep la câteva ore dupa ingestia unui aliment sugereaza intoxicatia alimentara datorata unei toxine preformate.

Diagnostic

Orice medicatie poate provoca diaree si un istoric medicamentos atent trebuie obtinut de la orice pacient cu diaree acuta. Alte toxine ingerate trebuie de asemenea avute în vedere, inclusiv insecticidele organofosforice, ciupercile, arsenicul si chiar cafeina.Diverticulita acuta se poate prezenta uneori cu diaree însotita de febra si durere abdominal.La pacientii cu diaree acuta sanguinolenta, rationamentul diagnostic poate include tromboza arterei sau venei mezenterice superioare, colita indusa medicamentos sau ischemica sau boli inflamatorii idiopatice ale intestinului (colita ulcerativa sau boala Crohn).Diareea acuta infectioasa este de obicei autolimitata, deseori vindecându-se pâna în momentul în care pacientul solicita îngrijire medicala.

Tratament

Tratamentul general si nespecific al diareilor acute infectioase cuprinde repausul si înlocuirea lichidiana.Terapia lichidiana intravenoasa poate fi necesara la indivizii grav deshidratati, în special copii si vârstnici. Solutiile electrolitice zaharate administrate per os, utilizate în tratamentul pacientilor cu holera, pot fi de asemenea avute în vedere la pacientii cu diaree acuta datorata altor bacterii producatoare de enterotoxina. Antibioterapia în diareile bacteriene este controversata si în general nu este necesara la pacienti cu boala usoara sau pe cale de vindecare, dar trebuie luata în considerare la pacientii cu shigeloza, diareea calatorului, enterocolita pseudomembranoasa, holera si boli parazitare. Indiferent de cauza diareei infectioase, pacientii trebuie tratati daca sunt imunocompromisi, au o boala maligna, au o valva cardiaca anormala sau proteze vasculare sau ortopedice, au anemie hemolitica, sunt foarte tineri sau foarte batrâni. Medicamentele anticolinergice si opiaceele trebuie în general evitate în tratamentul diareei când un microorganism enteroinvaziv este suspectat, din cauza riscului de a prelungi colonizarea sau de a produce un ileus.
Totusi, loperamida si subsalicilatul de bismut si-au dovedit eficienta pentru pacientii cu diareea calatorului, care nu prezinta nici febra înalta, nici sânge sau puroi în scaun.

DIAREEA CRONICA

Diareea care persista saptamâni sau luni, fie constanta, fie intermitenta, necesita investigare. Desi în majoritatea cazurilor, cauza se va dovedi a fi sindrom de colon iritabil, diareea poate fi o manifestare a unei boli subiacente grave si trebuie întreprinsa o cautare atenta a unei boli organice. Diareea cronica poate fi clasificata fiziopatologic în diaree inflamatorie, diaree osmotica (de malabsorbtie), diaree secretorie, diaree datorata tulburarilor de motilitate intestinala si diaree artificiala.

Diareea inflamatorie se caracterizeaza în general prin prezenta febrei, sensibilitatii abdominale si sângelui sau leucocitelor în scaun, cu leziuni inflamatorii pe biopsia de mucoasa intestinala.Diareea inflamatorie se întâlneste la pacienti cu enterocolita cronica de iradiere ca urmare a iradierii pelviene pentru boli maligne ale tractului urogenital feminin sau masculin – prostata. Segmentele afectate de obicei sunt ileonul terminal, cecul si rectosigmoidul, deoarece ele sunt fixate în pelvis.

Diareea osmotica apare când o substanta dizolvata ingerata oral nu este absorbita complet în intestinul subtire si de aceea exercita o forta osmotica care antreneaza lichidul în lumenul intestinal.Simptomele clinice sunt de obicei recunoscute datorita malabsorbtiei lipidelor (steatoree) sau carbohidratilor.Diareea osmotica poate rezulta din ingestia cronica a anumitor fructe sau bomboane, guma, alimente dietetice si medicamente
îndulcite cu glucide neabsorbite ca sorbitolul sau fructoza.

Diareea secretorie este caracterizata printr-un volum mare de materii fecale evacuate, produse de transportul anormal de lichide si electroliti ce nu este legat în mod necesar de ingestia alimentelor. De aceea, diareea persista de obicei prin post. Termenul de diaree apoasa (hidrica) este deseori utilizat sinonim cu diareea secretorie.

Diareea artificiala este autoindusa de pacient si poate rezulta din infectia intestinala, adaosul de apa sau urina la scaun sau automedicatie cu laxative. Pacientii sunt în special femei cu diaree apoasa cronica grava, dureri abdominale, greata si varsaturi, pierdere ponderala, edeme periferice si astenie rezultând din hipokaliemie. Diagnosticul de diaree artificiala trebuie suspectat la un pacient cu istoric de boala psihiatrica sau numeroase investigatii anterioare pentru diaree cu rezultat negativ.

Tratament

Psylium si alti agenti hidrofili absorb apa si astfel maresc consistenta scaunului. Cei mai multi din ceilalti agenti antidiareici disponibili actioneaza prin modificarea motilitatii intestinale; unii pot de asemenea avea slabe activitati proabsorbtive sau antisecretorii.

Opiaceele antidiareice ca difenoxilatul si loperamida pot fi utile în diareea secretorie de gravitate mica sau medie. Totusi, astfel de agent antimotilitate pot fi contraindicati în diareea datorata agentilor infectiosi, deoarece staza poate mari invazia tisulara de catre microorganisme sau întârzia clearance-ul lor din intestin. La pacientii cu boala intestinala inflamatorie grava, astfel de medicamente pot contribui la dezvoltarea megacolonului toxic si sunt
contraindicate. Octreotidul, un analog sintetic cu actiune lunga al somatostatinei are un efect antisecretor semnificativ în sindromul carcinoid si în alte tumori neuroendocrine datorita inhibitiei specifice a secretiei hormonale; poate aduce unele beneficii si în sindromul de intestin scurt.
Clonidina, un agonist alfa2-adrenergic, poate fi utilizata în diareea de sevraj la opiacee si în diareea diabetica. Inhibitorii ATP-azei H+, K+, ca omeprazolul si lansoprazolul si antagonistii receptorilor H2 sunt utili în diareea ce rezulta din hipersecretia gastrica din sindromul Zollinger-Ellison. Alte medicamente ce pot avea unele beneficii în tratamentul diareelor secretorii din tumorile endocrine sau diareelor secretorii neexplicate cuprind fenotiazinele si blocantii canalelor de calciu. Indometacinul, un inhibitor al sintezei si secretiei de prostaglandine, poate aduce beneficii în diareea
carcinomului medular al tiroidei si adenoamele viloase. O combinatie de antagonisti ai receptorilor H1 si H2 poate fi utila în tratamentul diareei din mastocitoza sistemica. Colestiramina este medicamentul de electie în diareea provocata de malabsorbtia ileala a sarurilor biliare.

(Tratat Harrison – Principiile medicinei interne editia a XIV-a, Editura TEORA)

Adaugati un comentariu

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Content Protected Using Blog Protector By: PcDrome.
Share via
Copy link