Ciroza (cauze si simptome)

1. Definitie – Ciroza (cauze si simptome)

Cirozele hepatice sunt suferinte cronice cu evolutie progresiva, caracterizate morfologic prin dezorganizarea arhitectonicii hepatice datorita meta-plaziei tesutului conjuntic – care formeaza benzi de scleroza ce inconjura sau frag­menteaza lobulii – determinata de distructia hepatocitara si de regenerarea nodu-lara; biologic prin alterarea severa a sindroamelor de activare mezenchimala, de hipertensiunea portala si de insuficienta hepatocitara si prin posibilitatea exacerbarii sindromului excretobiliar si a aceluia de hepatocitoliza; clinic, prin stadii avansate de insuficienta hepatica, insotite de semnele de hipertensiune portala.

In fiecare caz pot predomina unul sau mai multe sindroame, cirozele imbracand multe aspecte particulare.

2. Cauze:
Cauzele infectioase ocupa un loc important in etiologia cirozelor in tara noastra, cele mai multe dintre ele fiind de natura virotica, prin virusul hepatitic. Celelalte cazuri apartin virusurilor nehepatice, sifilisului, tuberculozei si altor infectii bacteriene.

Cirozele nutritionale apar prin carente de proteine, de factori lipotropi sau de vitamine.

Dintre cauzele toxice care provoaca ciroze, alcool – prin afectiunea sa steato-gena, la care se adauga si carentele nutritionale – ocupa primul loc. Mai sunt incri­minate destul de rar toxicele industriale (compusi organofosfarici, hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, deratizantele, insecticidele) si, in ultimul timp, me­dicamentele cu agresivitate hepatica.

Alteori, cirozele sunt provocate de inmagazinarea in ficat a unor substante. Depo­zitarea fierului in ficat si in alte organe provoaca hemocromatoza, iar depozitarea cuprului este responsabila de aparitia degenerescentei hepatolenticulare.

Cirozele biliare au drept cauza stagnarea bilei, care poate sa se datoreze unor obstacole extrahepatice; staza biliara poate sa fie primitiva, prin hepatita cronica colostatica, ca urmare a unei hepatite virale si, probabil, cu interventia unei mecanism imunologic.

In etiologia cirozelor au mai fost incriminate cauze dismetabolice (obezitate, diabet) si cauze endocrine (hiperfoliculinemie, hipertiroidie).

“Ciroza cardiaca” este inca controversata. Nu sunt suficiente decompensarile cardiace repetate pentru a se ajunge la ciroza si, probabil, ca in aparitia ei intervin factori cirogeni mai importanti. Mai degraba poate exista o ciroza hepatica la cardiaci, cand apar alterari functionale hepatice si splenomegalie.

Abuzul de alcool si hepatita virala tip B, reprezinta principalele cauze ale cirozei hepatice. In unele tari ca de exemplu Franta, predomina etiologia alcoolica, in tara noastra predomina etiologia virotica. Din punct de vedere etiopatogenic, deosebim urmatoarele tipuri de ciroza hepatica:

– ciroza alcoolica (denumita si ciroza portala sau grasa), prezinta doua variante: atrofica (Laennec) si ciroza hipertrofica (Hnot-Gilbert);

– ciroza post-necrotica (post-hepatitica), in care rolul principal il detine hepatita virala acuta si hepatita cronica activa. Mai sunt incriminati in etiologia sa unele intoxicatii (fosfor, cloroform) si infectii (bruceloza);

– ciroza biliara, care poate fi primitiva si secundara;

– ciroza din hemocromatoza si din boala Wilson;

– cirozele: cardiaca, carentiala si ciroza splenogena (Banti).

3. Anatomie patologica: majoritatea cirozelor incep prin hepatomegalie si sfarsesc prin atrofie hepatica. Hepatomegalia este datorita hiperplaziei conjunctive, plus steatofei, plus proceselor de regenerare; cand aceste procese inceteaza, se produce atrofia hepatica.

Culoare ficatului variaza dupa tipul de ciroza: galben-ruginie de obicei, verde-bruna in cirozele biliare, rosiatica in hemocromatoza. Suprafata poate fi regulata, fie granulara (ciroza micronodulara) sau neregulata, cu noduli de dimensiuni variate (ciroza macronodulara). Capsula Glisson este ingrosata si prezinta noduli.

a) Microscopic se constata compromiterea structurii hepatice prin benzi de tesut conjunctiv care fragmenteaza lobulii. Fibrele de colagen sunt mai mult sau mai putin mature. Se vad insule de celule plasmocitare si limfocite, neocanalicule biliare, degenerescente si necroze ale hepatocitelor, noduli de regenerare.

4. Tabloul clinic:

a) Debutul poate sa fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne sunt: aspecte de sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somno­lenta, insomnie) sau dispepsie biliara (“gura rea”, inapetenta, greturi, balonari postprandiale, intoleranta la alcool, discolie), ori fenomene hemoragipare (epista-xis, gingivoragii, menometroragii, eruptii purpurice). Uneori, boala evolueaza timp indelungat fara nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie digestiva superioara, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei interventii chirurgicale.

b) In perioada de stare, pe langa manifestarile amintite mai sus, se constata pre­zenta unor semne la nivelul mucoaselor si al tegumentelor, modificari hepatice si splenice, modificari endocrine si nervoase, ascita, edeme, hidrotorax, precum si perturbari cardiovasculare, renale si hematologice.

c) Icterul survine episodic in unele ciroze, ca semn de prabusire prin necroza hepa-tocitara, in altele – cum sunt cirozele biliare – are un caracter permanent.

Stelutele vasculare apar in partea superioara a toracelui (decolteu), mai frecvent la cei cu hipertensiune portala. Mucoasa linguala si cea jugala sunt carminate. Tegumentele eminentelor tenare si hipotenare sunt rosii, dand aspectul de eritroza palmara. Se pot intalni si eruptii purpurice.

d) Ficatul este marit de volum in 80% din cazuri, de consistenta crescuta, pana la duritate, cu marginea ascutita, cu suprafata regulata sau fin granuloasa, mai rar cu macronoduli. Chiar si in cazurile atrofice ficatul este mare la inceput, pentru ca ulterior sa se micsoreze, pana la disparitie sub rebordul costal.

e) Splenomegalia este prezentata in 80 – 90% din cazuri, de volum variabil de gradele II-III, de consistenta crescuta, de regula nedureroasa. Deseori splenome­galia este insotita de semne hematologice de hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

f) Hipertensiunea portala se manifesta lainceput prin meteorism (“vantul dinaintea ploii”) si prin aparitia circulatiei colaterale externe si interne (varice esofagiene).

g) Ascita apare foarte frecvent ca semn de insotire a bolii, ea putand fi intalnita in orice forma de ciroza. Este prezenta de regula in ciroza atrofica Laennec, de origine etilica, cand se reface, foarte usor.

Edemele apar in faze mai avansate, de obicei ca insotitoare ale ascitei. Sunt albe, moi si, cand sunt neinfluentate de Tratament, constituie un element sumbru pentru prognostic. Hidrotoraxul drept poate fi intalnit in 3 – 4% din ciroze.

h) Modificarile endocrine sunt totdeauna prezente. De amintit rolul hormonului antidiuretic retrohipofizar si al aldosteronului. In ciroze se instaleaza destul de re­pede o insuficienta gonadica: scadera libidoului, impotenta sexuala, ginecomastie, atrofie testiculara, amenoree, infertilitate.

i) Tulburari nervoase se intalnesc in tot cursul evolutiei cirozei, uneori, dupa cum am vazut, chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot sa revina sau sa capete o intensitate mai mare; de multe ori, prezenta unei somnolente, a unei astenii excesive sau o stare de neliniste cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama hepatica ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile.

j) Tulburarile cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate sa duca la deschi­derea unor anastomoze arterio-venoase (sunturi), provocand stelute vasculare si eritroza. Aceleasi circuite arteriovenoase, la care se adauga tulburari de ventilatie si hipertensiune pulmonara secundara, sunt responsabile de instalarea cianozei.

k) Perturbarile renale: in stadiile avansate, diureza scade; insuficienta renala este intalnita intr-o proportie pana la 11%.

l) Modificarile hematologice: anemia este un semn care nu lipseste in cursul evolutiei cirozelor. Leucopenia este provocata de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine atat hipersplenismul, cat si un deficit de megacoriogeneza. Tulbu­rarile de coagulare se datoresc atat sintezei deficitare a factorilor de coagulare, cat si excesului de fibrinolizina. Explorari imunologice.

m) Febra, cand apare, este expresia necrozei sau a inflamatiei hepatice ori a unor afectiuni supraadaugate (atentie la periflebita!).

5. Examenul radiologie poate pune in evidenta varicele gastroesofagiene si, uneori, umbra hepatica marita; colecistografia este indicata in cirozele biliare.

6. Explorarile morfologice care se pot face sunt: laparoscopia, utila in hepatome-galii (mai ales cu icter) si la diagnosticul diferential cu neoplasmul; punctia-biop-sie, ca elemente de baza diagnostica; scintigrama hepatica.

7. Explorarile functionale – atat pentru parenchim, cat si pentru mezenchim – sunt absolut necesare, ele indicand semne de insuficienta hepatica: bilirubina si urobilina sunt crescute; testele functionale sunt intens pozitive; sideremia este crescuta; proteinele plasmatice sunt scazute pe seama albuminelor; g-globulinele sunt crescute, raportul serine/globuline este inversat; testul cu BSP arata valori sub 6 – 7%, cu timpul de injumatatire de peste 10 minute.

8. Explorarile vasculare: radiomanometria este un examen necesar, mai ales in ciroza biliara. Splenoportografia poate furniza date despre vascularizatia intrahe-patica si poate decela o tromboza splenoportala.

In evolutia cirozei hepatice exista doua stadii:

9. Simptome si stadiul decompensat, cand simptomatologia este evidenta, zgomotoasa. Decompensarea cirozei poate fi vasculara si parenchimatoasa.

A) Decompensarea vasculara se manifesta prin instalarea ascitei si accentuarea sple-nomegaliei si a ciculatiei anastomotice porto-cave (varice, esofagiene si gastrice). Cresterea brutala a hipertensiunii portale poate declansa o hemoragie digestiva superioara prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice, consecinta circulatiei anastomotice.

B) Decompensarea parenchimatoasa evidentiaza deficitul celular hepatic in excretia pigmentilor biliari cu aparitia icterului, determina sinteza excesiva de serine cu aparitia edemelor si ascitei, sinteza de factori ai coagularii cu aparitia de hemoragii difuze, deficitul in neutralizarea unor produsi toxici, care are drept consecinta aparitia encefalopatiei portale si a comei hepatice. Decompensarea parenchimatoasa hepatica provoaca si metabolizarea unor hormoni avand drept consecinta tulburari endocrine. Deci

10. Simptomele principale ale decompensarii parenchimatoase sunt: icterul, edemele si ascita, hemoragiile difuze, encefalopatia portala si coma hepatica. Frecvent apar stare de slabiciune, fatigabilitate, astenie, inapetenta, pierdere in greutate si subfebrilitate. Dintre cele mai importante semne fizice mentionam hepatomegalia cu consistenta crescuta, hipotrofia musculara la membrele superioare si toracice, in deosebi, buzele carminate, stelute vasculare pe partea superioara a corpului (arborizatii in stea, in jurul unei arteriole dilatate). Mai mentionam eritroza palmara si plantara care se datoreste ca si stelutele vasculare, impregnarii estrogenice, datorita insuficientei de inactivare hepatica; unele tulburari endocrine (ginecomastie si atrofie testiculara la barbat, atrofie mamara si uterina, sterilitate si tulburari menstruale la femei, iar la ambele sexe caderea parului axilar si pubian). Splenomegalia este palpabila, circulatia abdominala colaterala in regiunea mediana supraombilicala si in flancuri este prezenta. Ascita, hemoroizii, edemele membrelor inferioare (moi, albe si indolore), se datoresc hiposerinemiei, cresterii secretiei de aldosteron si compresiei venei cave inferioare de catre lichidul de ascita. Frecvent apar manifestari hemoragice difuze: echimoze, purpura, gingivoragii, epistaxis, hemoragii digestive (hematemeza si melena), la aparitia carora contribuie hipertensiunea portala (varicele esofagiene care se rup) si scaderea factorilor de coagulare in sange (protombina, fibrinogenul, trombopenia etc). Dupa cum s-a mai spus icterul si mai ales subicterul este frecvent intalnit.

11. Forme clinice:

I) ciroza ascitogena are drept prototip ciroza atrofica Laennec, care se caracterizeaza prin etiologia predominant alcoolica si virala, printr-un stadiu precirotic mai lung, cu o perioada premergatoare de steatoza hepatica. Clinic, exista la inceput un ficat normal sau marit, apoi un ficat redus la volum, o splina mare, cu caracter fibrocongestiv; este interesat si pancreasul. Hipertensiunea portala si ascita sunt manifestate, icterul avand un caracter episodic.

II) Ciroza post-necrotica (post-hepatitica) apare de obicei la tineri care au avut he­patita virala, dar si la adulti, de obicei neconsumatori abuzivi de alcool. in aceasta forma hipotrofia musculara este redusa, hepatomegalia este macromodulara, iar icterul este mai intens, persistent si precoce spre deosebire de ciroza Laennec (ascitogena si postalcoolica). Sunt frecvente poliartralgii, pruritul si tendinta la malignizare (15 %). De obicei apare hepatomul. Hiperbilirubinemia este prezenta, la fel hipertransaminazemia, hipergamaglobulinemia. Punctia bioptica stabileste diagnosticul, punand in evidenta infiltrate limfoplasmocitare si necroze celulare. Indiferent de Tratament 75 % din cazuri, evolueaza catre exitus in 1 – 5 ani.

III) Forma hipersplenomegalica se caracterizeaza prin predominanta sindromului de hipersplenism.

IV) O forma cu evolutie aparte este ciroza bantiana, cu o perioada premergatoare in care este prezenta numai splenomegalia; apoi apar semne de hipersplenism si mai tarziu, dupa cativa ani, survin semnele cirozei atrofice ascitogene.

Evolutia cirozei ascitogene este progresiva, cu o durata de 6 luni pana la 2 ani. Sfarsitul se produce prin hemoragie digestiva, coma sau infectie intercurenta (pneumonie, erizipel etc).

V) Ciroza biliara primitiva, aparuta prin obstacol intrahepatic este varianta coles-tatica a hepatitelor trecute in cronicizare: se mai numeste si ciroza Hanot. Frecventa este mica. Ficatul este mare, cu aspect de staza biliara, fin, neregulat; exista splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o nuanta negricioasa, iar pruritul este prezent. Pot aparea degete hipocratice.- Bilirubinemia crescuta, si urobilinogenuria sunt permanente; scaunele sunt hipocolice. Fosfataza alcalina este crescuta. Evolutia este lenta: 5 – .10 -15 ani: sfarsitul se produce prin hipertensiune portala sau coma hepatica.

VI) Ciroza biliara secundara, prin obstacol extrahepatic, este precedata de manifes­tari la nivelul cailor biliare extrahepatice care duc la icter mecanic: litiaza de coledoc, coledocita scleroatrofica, papilita stenozanta, compresiuni asupra hepatocoledocului, neoplasme ale cailor biliare. Pentru aparitia cirozei este necesara prezenta icterului mecanic pe o lunga perioada (ceea ce nu se intampla decat foarte rar in neoplasm). Ficatul este mare, de consistenta crescuta, cu suprafata neteda sau fin neregulata, de culoare inchisa. Starea generala se mentine buna mult timp. Icterul este permanent si ia o nuanta bruna-verzuie. Bilirubinemia este moderat crescuta; fosfataza alcalina
crescuta; pruritul este foarte suparator. Exista splenomegalie. Ascita apare in faza finala.

VII) Hemocromatoza, cunoscuta si sub numele de hemosideroza si, mai demult, dia­bet bronzat, este o tulburare de metabolism, caracterizata prin depozitarea fierului in ficat si in alte organe: pancreas, splina, tegumente, miocard, glande endocrine etc. Exista si o absorbtie crescuta de fier, si o eliminare deficitara a acestui metal. Ficatul este marit, de consistenta crescuta, de culoare rosiatica. Leziuni degenerative necrotice si fibroza apar in ficat si in organele amintite; reactia pentru pigment feric (Perls) este pozitiva in toate aceste organe. Starea generala este alterata, existand si astenie accentuata. Tegumentele sunt pigmentate in brun-cenusiu (bronzate), mai ales pe fata si antebrate. Hepatomegalia este insotita de spleonorhegalie. Exista atrofie testiculara sau amenoree. Diabetul, de gravitate mijlocie sau usoara, este prezent in marea majoritate a cazurilor.

Evolutia este cronica, progresiva, cu sfarsitul obisnuit al cirozelor.

VIII) Degenerescenta hepatolenticulara (sindromul Wilson) are la baza tulburari de metabolism ale cupruluilui si ale unor acizi amintiti. Boala apare in adolescenta sau la adultul tanar. Se manifesta prin tulburari neurologice de tip extrapiramidal (simuland parkinsonismul) si prin alterari psihice.

12. Simptome – Ciroza (cauze si simptome):

Simptomele hepatice sunt cele ale cirozei, cu evolutie caracteristica a acesteia. La ochi apare in jurul corneei inelul Kayser-Fleischer, de culoare bruna-cenusie.

13. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe anamneza, tabloul clinic si pe investigatiile paraclinice. Diagnosticul cirozelor trebuie sa precizeze atat forma clinica a bolii, cat si stadiul ei evolutiv, de acestea depinzand in mare masura atitudinea terapeutica.

14. Diagnosticul diferential va fi deosebit de la caz la caz, dupa predominanta simp-tomelor.

In cazurile de ascita, diagnosticul diferential va fi facut cu peritonita tubercu­loasa, cu peritonita carcinomatoasa, cu ascita din decompensarile cardiace repetate sau cu ascita din simfiza pericardiaca.

Cand exista numai hepatomegalie, diagnosticul diferential se face cu neoplas­mul hepatic, cu chistul hidatic, cu sifilisul hepatic.

Un diagnostic diferential care trebuie facut cu atentie, este acela cu hepatita cronica agresiva si cu hepatita cronica cirogena. In hepatita cronica exista semne de rezerve functionale hepatice: albuminenia ramane peste 3,5 g%, indicele de protrombina peste 50%, BSP peste 6%, cu timpul de injumatatire sub 10 minute, hipertensiunea portala este fara reflux. Precizarea o va face insa punctia hepatica, aratand in hepatite pastrarea arhitectonicii hepatice.

15. Evolutia cirozelor este progresiva. Cirozele ascitogene evolueaza mai rapid (1 -2 ani). Cirozele biliare au o evolutie mai indelungata (5 – 10 – 15 ani). Greselile de regim alimentar, administrarea unor medicamente in mod intempestiv, paracen-tezele repetate pot fi cauze care grabesc evolutia prin instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatice sau prin declansarea unor hemoragii digestive.

Sfarsitul letal survine prin hemoragii digestive masive, prin encefalopatie portala, coma hepatica, insuficienta renala sau infectii intercurente, indeosebi pneumonie.