Icterul

Icterul

ICTERUL – EVALUARE

Icterul – Prima sarcina în evaluarea lui este de a determina daca hiperbilirubinemia se datoreaza hemolizei sau unei boli hepatobiliare. Aceasta diferentiere este cel mai usor de realizat prin masurarea fractiilor de bilirubina directa si indirecta. O hiperbilirubinemie predominant neconjugata indica o tulburare hemolitica datorata distructiei intravasculare accelerate a eritrocitelor sau resorbtiei unui hematom voluminos. Exceptii de la aceasta regula sunt sindromul Gilbert, celelalte tulburari rare, ereditare ale glucuronil-transferazei si insuficienta hepatica în stadiul final.

Icterul asociat cu hiperbilirubinemie predominant (> 50%) conjugata rezulta de obicei din unul din cele trei grupuri de afectiuni: boli hepatocelulare, obstructie biliara intrahepatica
(„colestaza“) si obstructie biliara extrahepatica.

Esentiala pentru aceasta determinare este evaluarea clinica atenta, cuprinzând istoricul bolii, examenul fizic, testele de baza ale functiei hepatice si o hemoleucograma completa.

ISTORICUL PACIENTULUI

Evaluarea antecedentelor trebuie sa includa determinarea duratei simptomelor, prezenta si caracterul durerii abdominale, febra sau alte simptome de inflamatie activa si schimbari ale apetitului, greutatii corporale si tranzitului intestinal. O atentie speciala trebuie acordata unui istoric de transfuzii de produse sanguine, utilizare de droguri intravenoase, activitate sexuala promiscua si utilizare a etanolului. Un istoric al utilizarii de medicamente trebuie realizat, în special medicamente cunoscute ca provocand colestaza, cum sunt steroizii anabolizanti si clorpromazina, sau necroza hepatocelulara, ca acetaminofenul sau izoniazida.Un istoric de artralgii poate sugera hepatita acuta virala.

ICTERUL _ EXAMENUL FIZIC AL PACIENTULUI

Excoriatiile sugereaza colestaza îndelungata sau obstructie biliara de grad înalt, si o nuantå verzuie a icterului este asociata cu boli hepatice foarte grave sau cu evolutie lunga, ca ciroza biliara, colangita sclerozanta, hepatita cronica grava sau obstructia maligna cu evolutie lunga. Febra si sensibilitatea epigastrica sau în hipocondrul drept sunt frecvent asociate cu litiaza de coledoc
si colangita sau colecistita. Dimpotriva, obstructia biliara maligna se prezinta de obicei ca icter nedureros. Un ficat marit, sensibil, sugereaza inflamatie hepatica acuta sau o tumora hepatica ce se mareste rapid, în timp ce o vezicula biliara palpabila sugereaza obstructia biliara distala prin tumora maligna. Prezenta unei splenomegalii poate furniza un indiciu pentru o hipertensiune portala, datorata unei hepatite cronice active, unei hepatite alcoolice grave sau acute virale sau unei ciroze. Ciroza este asociata si cu un status hiperestrogenic care poate fi reflectat în ginecomastie, atrofie testiculara sau angioame stelate. Atrofia testiculara poate fi foarte accentuata în ciroza datorata bolii hepatice alcoolice sau hemocromatozei.
Eritemul palmar, telangiectaziile faciale si retractia Dupuytren sunt de asemenea asociate cu ciroza, în special ca rezultat al ingestiei cronice de etanol. Scaderea ponderala sau limfadenopatia
sugereaza neoplasm si, în prezenta splenomegaliei, aceste semne pot îndrepta suspiciunea spre o tumora pancreatica care obstrueaza vena splenica sau un limfom metastatic larg diseminat. La
pacientii al caror istoric al bolii sau examen fizic sugereaza neoplazie, o atentie speciala trebuie acordata constatarilor clinice care evoca o tumora primara, incluzând scaune hem-pozitive,
tumori abdominale sau ale sânului, noduli tiroidieni si limfadenopatie supraclaviculara. Semnele fizice asociate cu boli hepatice specifice includ vene ale gâtului dilatate si reflux hepatojugular (insuficienta cardiaca dreapta), xantoame (ciroza biliara primitiva) si inele Kayser-Fleischer (boala Wilson).

ICTERUL _ TESTE DE LABORATOR

Evaluarea intiala de laborator trebuie centrata pe fractionarea bilirubinei serice.

Hiperbilirubinemia conjugata (directa) rezulta de obicei din afectiuni hepatocelulare sau hepatice colestatice sau obstructii biliare extrahepatice.

Pacientii cu o evaluare clinica si rezultate de laborator sugestive pentru o afectiune hepatocelulara trebuie examinati pentru evidentierea unor semne de hepatita virala, toxicitate medicamentoasa, congestie hepatica, cum ar fi cea produsa de insuficienta ventricularå dreaptå sau obstructia acuta a venelor hepatice, sau hepatita ischemica. Într-un cadru clinic adecvat, studiile serologice sunt extrem de utile pentru a stabili sau exclude diagnosticul de hepatita A, hepatita acuta si cronica B, hepatita C, D si E si hepatita determinata de virusul citomegalic (VCM) sau virusul Epstein-Barr. Printre cauzele frecvente de hepatita toxica sunt acetaminofenul, izoniazida si agentii anestezici halogenati. Pacientii cu boala hepatica alcoolica sunt foarte susceptibili la toxicitatea  acetaminofenului, care, la acesti indivizi, poate sa apara dupa doze terapeutice.Pentru pacientii cu afectiuni hepatocelulare probabile, biopsia hepatica poate furniza informatii diagnostice si prognostice importante.

ICTERUL _TEHNICI IMAGISTICE HEPATOBILIARE

Pentru pacientii a caror evaluare clinica si chimica hepatica sugereaza colestaza sau obstructia biliara extrahepatica, tehnicile imagistice biliare sunt un important instrument de diagnostic precoce pentru a diferentia cauzele intrahepatice de obstructia extrahepatica.
Atât ecografia, cât si tomografie computerizata (TC) detecteaza canalele biliare extrahepatice dilatate, cu mare sensibilitate. În absenta antecedentelor chirurgicale hepatobiliare, specificitatea acestor metode pentru identificarea ductelor extrahepatice dilatate depaseste mult 90%.

În plus, endoscopia este un mijloc extrem de eficace de a detecta pietre în vezicula biliara si este ceva mai sensibila decât TC. Aceste tehnici imagistice sunt considerabil mai putin sensibile în a detecta coledocolitiaza. Nici una dintre aceste tehnici nu reuseste sa detecteze aproximativ 40% din calculii intraductali, desi studii selectionate sugereaza ca TC este ceva mai buna în detectarea pietrelor în ductele nedilatate.

La pacientii cu semne clinice si radiografice de obstructie biliara extrahepatica, evaluarea mai aprofundata trebuie directionata spre determinarea cauzei obstructiei si obtinerea unei ameliorari rapide. Masele identificate prin ecografia transabdominala sau endoscopica, TC sau RMN sunt de obicei accesibile biopsiei percutane dirtectionate radiografic sau endoscopic.
O definire si o ameliorare mai bune în obstructia biliara extrahepatica pot fi frecvent realizate prin colangiografia percutana sau endoscopica.

Colangiografia transhepatica percutana (CTP) poate fi utila în special pentru vizualizare si drenaj la pacientii cu obstructie biliara deasupra bifurcatiei canalului biliar comun si la pacientii a caror obstrucaie nu poate fi ameliorata în timpul colangiografiei endoscopice. Recoltarea de bila pentru analiza citologica poate de asemenea permite identificarea leziunii obstructive. Colangiopancreatografia endoscopica retrogradå (CPER) este frecvent tehnica preferata pentru diagnosticul si tratamentul obstructiilor biliare distale. Pe lânga colangiografie, CPER ofera oportunitatea inspectarii si biopsierii ampulei Vater si duodenului înconjurator (localizari frecvente ale tumorilor obstruând ductele biliare), vizualizarii ductelor pancreatice pentru a detecta semne de litiaza a canalelor pancreatice sau mici tumori pancreatice si biopsierii directe a epiteliului ductal biliar si capului pancreatic. Atât CTP, cât si CPER pot realiza ameliorarea obstructiei neoplazice si disolutia sau fragmentarea calculilor ductali. CPER ofera de asemenea posibilitatea unei ameliorsri de lunga durata a afectunii litiazice prin papilotomia endoscopica ai este abordarea
preferata a calculilor intraductali restanti dupa colecistectomia chirurgicala sau laparoscopica.

(Tratat Harrison – Principiile medicinei interne editia a XIV-a, Editura TEORA)

Adaugati un comentariu

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Content Protected Using Blog Protector By: PcDrome.
Share via
Copy link
Powered by Social Snap