Durerea dorsolombara

Durerea dorsolombara – Tipuri de durere lombara

Exista cinci tipuri de lombalgie: locala, iradiata la coloana, durere de origine vertebrala iradiata în picioare sau fese, durere radiculara si spasm muscular.

a) Durerea locala e cauzata de procese care comprima sau irita terminatiile nervoase senzitive. Este de obicei datorata fracturilor ce rup sau întind structurile sensibile la durere. Sediul durerii este lânga portiunea vertebrala afectata. Durerea locala care nu variaza cu schimbarea de pozitie sugereaza o tumora sau o infectie la nivelul coloanei vertebrale.

b) Durerea iradiata la coloana poate lua nastere din viscerele abdominale sau pelviene. Este descrisa de obicei ca durere abdominala sau pelvina, precum si ca durere vertebrala si deseori nu este influentata de pozitia coloanei.

c) Durerea de origine vertebrala poate iradia în fese sau coapse. Afectiunile coloanei lombare superioare pot declansa durerea ce iradiaza în regiunea lombara, în regiunea inghinala sau în partea anterioara a coapselor.

d) Durerea lombara radiculara clasica e de obicei ascutita si iradiaza de la coloana în membrul inferior, pe teritoriul unei radacini nervoase. Tusea, stranutul sau contractia voluntara a musculaturii abdominale (ridicatul greutatilor sau efortul de defecatie) produc frecvent durere iradiatå. Pacientul observa accentuarea durerii în pozitii care întind nervii si radacinile nervoase. Pozitia sezânda întinde nervul sciatic deoarece nervul trece posterior de sold.

e) Durerea asociata cu spasm muscular, desi de origine neclara, este frecvent asociata cu multe afectiuni ale coloanei. Spasmele sunt însotite
de posturi anormale, contractura muschilor paravertebrali si durere surda.

Durerea lombara de repaus sau nelegata de postura poate ridica suspiciunea de tumora vertebrala subiacenta, fractura, infectie sau durere iradiata din structuri viscerale. Durerea în membrul inferior provocata de mers sau ortostatism si ameliorata în pozitia sezânda sau clinostatism este
sugestiva pentru stenoza vertebrala.

2. Examinarea regiunii lombare

Este recomandabil sa se faca un examen fizic general care sa includa rectul si abdomenul.Durerea lombara ce iradiaza de la viscere poate fi reprodusa prin palparea abdomenului (pancreatita, anevrism de aorta abdominala) sau prin percutia unghiurilor costovertebrale (pielonefrita, boala suprarenala fractura apofizei transverse L1 – L2). Inspectia coloanei normale arata cifoza toracala, lordoza lombara si lordoza cervicala. Examenul neurologic cuprinde si cautarea atoniei musculare, atrofiei, reflexelor asimetrice sau neadecvate vârstei, diminuarii sensibilitatii la membrele inferioare si semnelor de lezare a maduvei spinarii.

3. Examene de laborator

Studiile de laborator „de rutina“ sunt rareori necesare pentru evaluarea initiala (<3 luni) a durerii lombare acute, nespecifice. Daca exista factori de risc pentru o boala grava atunci examenele de laborator pot fi de folos (ghidate de anamneza si examinare). Testele simple de screening utilizate în situatia când suspectam o neoplazie sau o infectie cuprind hemoleucograma completa, viteza de sedimentare a hematiilor si examenul urinii.
Radiografiile coloanei lombare sau cervicale pot fi de ajutor când exista factori de risc pentru fracturi vertebrale (traumatisme,consum cronic de steroizi). În absenta factorilor de risc, examinarea radiologica de rutina a coloanei lombare în prezenta unei dureri acute, nespecifice este costisitoare si inutila. Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) si mielografia TC par testele de electie pentru evaluarea majoritatii bolilor coloanei vertebrale.

4. Cauze de durere lombara

A. ANOMALII CONGENITALE ALE COLOANEI LOMBARE – Spondiloliza consta dintr-un defect osos produs probabil de o fractura în portiunea interarticulara a vertebrei unui segment anormal congenital.Defectul (de obicei bilateral) este cel mai bine vizualizat în proiectii radiologice oblice sau prin tomografie computerizata (TC) si apare dupa o lezare unica, traumatisme minore repetate sau crestere.

B. TRAUMATISMELE LOMBARE SI CERVICALE – Traumatismele constituie o cauza importanta de durere acuta lombara sau cervicala. Acesti pacienti necesita o evaluare initiala atenta. Un pacient care acuza durere de spate sau de gât si nu îsi poate misca picioarele poate avea fractura de
coloana.

a) Întinderile si luxatiile –  Termenii de întindere si luxatie lombosacrata nu descriu clar o leziune anatomica specifica. Termenii de întindere, luxatie sau spasm muscular lombar indus mecanic sunt folositi pentru leziuni minore, autolimitate, asociate cu ridicarea de obiecte grele, o cadere sau decelerarea brusca ce apare în accidentele auto.

b) Fracturile vertebrale – Cele mai multe fracturi traumatice ale corpilor vertebrali lombari sunt rezultatul compresiei sau flexiei si constau din despicare sau compresia anterioara. În traumatismele mai severe, pacientul poate avea o fractura cu dislocare sau cominutiva, implicând nu numai corpul vertebral, ci si elementele posterioare. Fracturile vertebrale sunt cauzate de caderea de la înaltime (e frecventa fractura portiunii interarticulare a vertebrei L5), de decelerarea brusca în accidentele de masina sau de traumatismul direct.

c) Discopatia lombara –  Aceasta maladie e o cauza frecventa de durere cronica sau recurenta lombara sau de membru inferior.Cauza bolii discale este adesea necunoscuta.

C. ALTE CAUZE DE LOMBALGIE – Stenozele vertebrale, hipertrofia fatetelor, arahnoidita adeziva lombara si sindromul de cadere pe spate sunt alte cauze de durere lombara.

D. ARTRITA  – Artrita coloanei vertebrale este o cauza majora de durere cervicala si dorsolombara.

a) Spondiloza –  Osteoartrita coloanei vertebrale apare spre batrânete si implica în primul rând coloana cervicals si lombosacrata. Pacientii acuza adesea dureri ce pornesc de la coloana, accentuate de miscare si asociate cu rigiditate si limitarea miscarilor.

b) Spondilita anchilozanta – Aceasta forma distincta de boala artritica vertebrala se prezinta tipic cu dureri lombare si fesiere instalate insidios la un barbat sub 40 de ani si se asociaza cu redoare matinala lombara, dureri lombare nocturne, dureri neameliorate de repaus, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si prezenta antigenului de histocompatibilitate HLA–B27. În stadiile initiale, diagnosticul diferential include tumori si infectii, dar durerea dorsolombara din spondilita anchilozanta se amelioreaza caracteristic cu exercitiul fizic.

E. ALTE BOLI DISTRUCTIVE

Neoplasmul – Durerea dorsolombara a fost cel mai frecvent simptom neurologic la pacientii cu neoplasm sistemic, într-un studiu extins. O treime dintre pacientii cu durere dorsolombara sau cervicala nediagnosticata si cancer sistemic au avut extensie epidurala sau metastaze si o treime au avut dureri asociate numai cu metastaze vertebrale. 11% au avut durerea dorsolombara nelegata de metastaze.

Infectiile – Osteomielita vertebralå este de obicei stafilococica, dar si alte bacterii sau bacilul Koch (boala Pott) pot fi agenti patogeni. La 40% din pacienti poate fi identificata o sursa primara de infectie, cel mai adesea din tractul urinar, tegumente sau plamâni. Abcesul epidural vertebral  se
manifesta prin durerea dorsolombara (agravata de miscare sau palpare) si febra.

Osteoporoza si osteoscleroza – O pierdere importanta de masa osoasa poate apare, cu sau fara simptome, în multe afectiuni, incluzând hiperparatiroidia, consumul cronic de steroizi sau imobilizarea.Fracturile prin compresiune apar la mai mult de jumatate din pacientii cu osteoporoza severa.Singura manifestare a unei fracturi prin compresiune poate fi durerea locala la nivel toracal sau lombar, exacerbata de miscari.

F. DUREREA IRADIATA DIN BOLILE VISCERALE

Bolile pelvine, abdominale sau toracice pot produce durere locala sau iradiata în portiunea posterioara a segmentelor maduvei ce inerveaza organele afectate. Uneori, durerile dorsolombare poate fi primul si singurul semn.

Durerea toracala inferioara si lombara superioara din bolile abdominale – Ulcerul peptic sau tumorile peretelui posterior al stomacului sau duodenului dau caracteristic durere epigastrica dar, daca exista extensie retroperitoneala, poate apare durere vertebrala.Durerea lombara izolata apare la 15–20% din pacientii cu ruptura de anevrism al aortei abdominale.

Durerea lombara din boli abdominale inferioare – Bolile inflamatorii ale colonului (colita, diverticulita) sau neoplasmul de colon pot determina durere abdominalå inferioara (între ombilic si pubis) si/sau durere în regiunea coloanei mediolombare.

Durerea sacrata din bolile ginecologice si urologice – Organele pelvine sunt rareori cauza de dureri lombare, desi afectiunile ginecologice ce implica ligamentele uterosacrate sunt o cauza importanta de durere lombara cronica.

Durerea lombara posturala –  Exista un grup de pacienti cu durere lombara cronica nespecifica la care nu pot fi gasite modificari anatomice sau patologice, în ciuda investigatiilor complete. Unii din acesti pacienti acuza dure dorsolombara difuza, vaga, dupa sedere prelungita pe scaun sau în ortostatism si ameliorarea ei în repaus.

Bolile psihiatrice –  Durerea lombara cronica poate fi întâlnita la pacienti cu isterie de compensatie, la simulanti, abuz de substante, stari de anxietate cronica sau depresie. Multi pacienti cu durere lombara cronica tratati medicamentos sau cu interventii chirurgicale nereusite au un istoric de afectiuni psihiatrice(depresii, anxietate, abuz de medicamente) sau de traume psihice în copilarie (abuz psihic sau sexual) ce preced instalarea
durerii. Evaluarea psihica preoperatorie este folosita pentru a exclude pacientii cu tulburari psihice importante, ce au risc mare pentru evolutie postoperatorie nefavorabila.

(Tratat Harrison – Principiile medicinei interne editia a XIV-a, Editura TEORA)